今年 2 月 24 日替雷利珠单抗用于 PD-L1 高表达的局部晚期不可切除的或转移性的胃或胃食管结合部腺癌的一线治疗在 NMPA 获批。因而在 2023 年 CSCO 胃癌指南发布会中对替雷利珠单抗给予 Ⅰ 级推荐，推荐人群为 PD-L1 TAP≥5% 的人群。随着替雷利珠单抗在胃癌在国内获批和指南推荐，PD-L1 TAP 分层也郑重进入 PD-L1 评分的大家庭，因而我们再次对 PD-L1 表达评分体系内容做汇总并对 PD-L1 表达评分和 TAP 评分问题进行答疑解惑。首先我们对 PD-L1 表达评分大家庭各成员进行汇总介绍。
定义：每 100 个肿瘤细胞中 PD-L1 染色的肿瘤细胞和肿瘤相关的免疫数之和
定义：任何强度 PD-L1 膜和胞浆染色肿瘤相关免疫细胞占所有肿瘤相关免疫细胞百分比
定义：通过视觉图像（细胞面积法）评估 PD-L1 染色的肿瘤细胞和免疫细胞的面积占所有肿瘤面积（肿瘤细胞和相关基质）的百分比
假定某肿瘤组织中肿瘤细胞为 100 个，肿瘤相关免疫细胞 100 个，PD-L1 染色的肿瘤细胞有 60 个，PD-L1 染色的肿瘤相关免疫细胞有 30 个，计算此肿瘤组织 TPS，CPS，IPS。
注：30 为 PD-L1 染色的肿瘤相关免疫细胞；60 为 PD-L1 染色的肿瘤细胞；红色 100 为肿瘤细胞总数；蓝色 100 为计算换算系数。必须要格外注意 CPS 是数值，不是 %。
注：30 为 PD-L1 染色的肿瘤相关免疫细胞；100 为肿瘤相关免疫细胞。
答疑 1：既然 TPS 和 TC 实际上表达相同意义的指标，为什么在同版 CSCO 肺癌指南推荐列表中，帕博利珠单抗选用 TPS 而阿替利珠单抗选用的是 TC 呢？
首先很明确的是，TPS 与 TC 的确是同一个意义指标不同的称谓。帕博利珠单抗和阿替利珠单抗选用不同的称谓有历史的原因也有技术的原因。
TPS 被推广认可，帕博利珠单抗的厂商默沙东居功至伟，它首先开始通过 TPS 给人群分层进行临床研究并取得显著的统计学获益。安捷伦公司为帕博利珠单抗 PD-L1 伴随诊断 PD-L1 IHC 22C3 pharmDx 量身定制 AutoStainer Link 48 检验测试平台率先被 FDA 获批，TPS 成为安捷伦公司的专利名词。后续的纳武利尤单抗 PD-L1 伴随诊断 PD-L1 IHC 28-8 虽然同样采用了 AutoStainer Link 48 检验测试平台，并选择了 CPS 作为自己标志性的分层评分指标。而阿替利珠单抗为全球首个上市的 PD-L1 抑制剂，也是罗氏肿瘤线拳头产品。
我们知道罗氏不仅是药品巨头，罗氏医学诊断试剂和平台的技术和实力实际同样在医学界名声赫赫，因而罗氏为阿替利珠单抗打造了自己专属诊断抗体 SP142 和检验测试平台 Ventana Benchmark Ultra，为避免专利纠纷罗氏的选用 Ventana Benchmark Ultra 将 TC 作为分层评分指标。
需要指出的虽然 TPS 和 TC 代表相同的含义，但不同的平台检测的敏感度是不同的，不同药物之间所推荐的检验测试平台和检测抗体检测结果有时候是不能通用的。
国际肺癌研究协会（IASLC）牵头进行的蓝印计划（The Blueprint Project）研究结果发现，28-8、22C3、SP263 对肿瘤细胞染色的阳性百分比相似，一致性较高；而 SP142 对肿瘤细胞染色的灵敏度较低，与其他抗体间的一致性低；73-10 相比于其他抗体表现出更强的敏感性。由于帕博利珠单抗批准的 22C3 与阿替利珠单抗批准的 SP142 敏感度不同，导致两个指标严格意义上不能混用，所以指南严格按照药监部门推荐的平台阈值进行推荐。
图：不同国家地区 NSCLC 患者 PD-L1 检测试剂和检验测试平台获批情况 图源：参考文献 1
答疑 2：现在获批上市的药物获批的抗体和检验测试平台有哪些？最新获批上市的国产 E1L3N 的一致性如何？
已获批的 PD-L1 抗体、检验测试平台及药物总结如上图所示。E1L3N 为首个国产 PD-L1 检测试剂盒，国际研究表明， E1L3N 与 22C3、28-8 等主流抗体有着良好的一致性；2017-2019 年期间 NordiQC 发起并连续进行了 5 轮肺癌 PD-L1 检测质控，E1L3N 抗体试剂的检测结果达标率 100%。国产 E1L3N 单克隆抗体使用实验室自行开发平台做检测。
除了肿瘤细胞表达 PD-L1 之外，淋巴细胞、巨噬细胞等免疫细胞以及间质细胞也会有 PD-L1 表达，从而抑制免疫功能。例如，复发/转移性头颈部鳞癌治疗一线研究 KeyNote-048、胃癌/胃食管结合部腺癌研究 KeyNote-059、尿路上皮癌研究 KeyNote-052、宫颈癌研究 KeyNote-158 以及食管癌 KeyNote-181 等相关研究中，都表明上述癌种评估免疫细胞的 PD-L1 表达水平与免疫治疗药物响应紧密关联。为此，引入另一个 PD-L1 表达概念：联合阳性分数（Combined Positive Score，CPS）。
CPS 应该是比 TPS 更加准确的 PD-L1 分层 biomarker，笔者推测可能帕博利珠单抗由于肺癌临床研究开展的比较早，为了继承和对比早期的临床研究，肺癌始终没放弃 TPS 这个指标，帕博利珠单抗后续获批的宫颈癌（CPS≥1）、胃癌（CPS≥1）、头颈鳞癌（CPS≥1）、尿路上皮癌（CPS≥10）、食管癌（CPS≥10）都选用了 CPS 作为分层标准。而且现在大部分肿瘤诊疗指南更加推荐的是 CPS，笔者统计 CSCO 指南有：头颈鳞癌、食管癌、胃癌、乳腺癌等。
TAP 评分评估的是肿瘤和免疫细胞的占比，其实际临床意义对标的 CPS 评分。那既然有了 CPS 评分，为什么还要增加 TAP 评分呢？上文已经提到 CPS 评分是经 FDA/NMPA 获批基于安捷伦 AutoStainer Link 48平台经 22C3 诊断抗体检测具有知识产权的检测和评分体系。CPS 评分慢慢的变多的得到大家的认可，是现在指南推荐频率最高的 PD-L1 评分。
CPS 评分是基于细胞计数评分方法，这与病理常用实践-视觉评估法存在比较大差异。CPS 评分由于需要在显微镜下对细胞个数计数，所以其过程繁琐耗时，CPS 评分算法的平均评分时间为 30 分钟。TAP 评分相比 CPS 评分是通过图像进行面积做评估，因而其评估过程省时高效，进行 TAP 评分平均时长仅约 5 分钟。
图：TAP 1%（上）和 5%（下）与 CPS 1 的总体一致性：图源：文献 6
尽管 PD-L1 表达对 PD-1/PD-L1 免疫检查点抑制剂的疗效预测作用已经获得国内外监督管理的机构的一致认可，但在研究及临床应用中仍有一些与 PD-L1 表达相关的科学问题是需要进一步探讨。PD-L1 表达现在最突出的问题是表达异质性问题，PD-L1 表达是动态变化的，但由于现有研究样本量有限，临床试验入组标准不统一，目前各个研究的结论存在一定不一致之处，对此仍有待进一步探索研究。
因此，目前建议临床实践中尽可能使用免疫治疗前最近期的标本进行 PD-L1 检测，若近期标本不可及，可考虑采用 3 年内的组织 /细胞蜡块标本。
1. 中国抗癌协会肿瘤病理专业委员会肺癌学组, 中国抗癌协会肺癌专业委员会,PD-L1 检测共识专家组. 非小细胞肺癌 PD-L1 免疫组织化学检测规范中国专家共识 [J]. 中国肺癌杂志,2020,23(9):733-740
2. 中国抗癌协会肿瘤病理专业委员会, 中国临床肿瘤学会肿瘤病理专家委员会, 中国临床肿瘤学会非小细胞肺癌专家委员会. 中国非小细胞肺癌 PD-L1 表达检测临床病理专家共识 [J]. 中华肿瘤杂志,2020,42(7):513-521.
3. 中国临床肿瘤学会指南工作委员会. 中国临床肿瘤学会 (CSCO) 胃癌诊疗指南 2021 [M]. 北京: 人民卫生出版社
4. 中国临床肿瘤学会指南工作委员会. 中国临床肿瘤学会 (CSCO) 非小细胞肺癌诊疗指南 2021 [M]. 北京: 人民卫生出版社
5. 中国临床肿瘤学会指南工作委员会. 中国临床肿瘤学会 (CSCO) 免疫检查点抑制剂临床应用指南 2021 [M]. 北京: 人民卫生出版社